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2015年医疗保险政策
时间:2015-12-05 17:21来源:未知 作者:admin 点击:
      一、门诊
      (一)普通职工医保
      1、普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用,当年个人医疗帐户基金用完后,再自付500元(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线),对起付线以上至2500元的部分,属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%,属于其他医疗机构的费用补偿50%。(市直职工医保现场结报)
      2、慢性病门诊医疗费用的补偿。慢性病种:高血压(II、III)期、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病等10种疾病。个人帐户用完后,先自理300元,在职人员全年可再补偿1000元、退休人员全年1500元。
      3、大病门诊医疗费用的补偿。大病病种:恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外(出血)恢复期、血友病、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森病等11种,个人帐户用完后,所发生的费用按80%补偿。(市直医保:病人如选择定点医院是我院,费用在我院可现场结报
参保人员经医疗保险补偿后,对个人负担超过1.1万元的住院费用和门诊特殊病种费用再按比例补偿,1.1万-5万元,补偿50%;5万-10万补偿60%;10万元以上,补偿70%。
      (二)公务员门诊医疗费用的补偿。个人帐户用完后,先负担300元,300元以上5000元以内的部分补助80%。其中符合大额补充医疗保险报销范围的,先进入大额补充医疗保险报销,对应的个人负担部分再补偿80%。(市直医保在我院现场结报
      (三)居民统筹医疗费用的补偿。恶性肿瘤(含白血病)、肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外、慢性活动性肝炎5种大病,及精神病、肺心病、类风湿3种慢性病,门诊费用200元以上的部分补偿70%。参保人员经医疗保险补偿后,对个人负担超过1.1万元的住院费用和门诊特殊病种费用再实行分段按比例补偿,1.1万-5万元,补偿50%;5万-10万补偿60%;10万元以上,补偿70%。
      (四)中小学生医疗费用的偿。恶性肿瘤(含白血病)、再生障碍性贫血、慢性肾功能不全以及器官移植后发生的专项门诊费用,实行累计,补偿办法为:按住院标准分段结报。如年度内门诊和住院个人负担在2000元以上的部分,可申请医疗救助,全年不超过2万元。
 
      二、住院
      打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、自杀自残(精神病人除外)、医疗事故、工伤事故等不得以医保刷卡住院。
      凡符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用,个人负担乙类项目自付费用后再按比例报销。参保时间不满6个月的,医疗费用不予补偿;满6个月不足1年的,限额3万元;满1年不足2年的,限额5万元;2年以上按正常规定全部享受。
      特殊材料年限额7万元,(参保时间满一年的才可享受特殊材料补偿,2年以上可享受7万元);特殊材料已纳入结算程序,医院现场报销。(医生填写申请单,医保科保存备查)
      1、城镇职工基本医疗保险。个人先负担住院起付线(年内第一次800元,第二次700元,第三次600元,第四次及以后500元),再按下列比例补偿:
住院费用
         (元)
补偿比例
起付线以上—10000 10000—50000 50000—70000 70000以上
在职人员 80% 85% 90% 90%
退休人员 90% 92.5% 95% 90%
 
      2、城镇居民基本医疗保险。参保时间不满6个月的,医疗费用不予补偿,参保时间满6个月不满1年的,补偿待遇限额15000元,满1年后,补偿待遇30000元。同时实行补偿待遇与连续缴费年限挂钩,自2008年起,连续缴费年限每增加1年,年增加10000元,连续缴费年限达11年以上最高可得到20万元补偿。年内第一次800元,第二次700元,第三次600元,第四次及以后500元)。具体补偿比例为:
住院费用
(元)
起付线以上-10000 10000-30000 30000-200000
补偿比例 70% 75% 80%
 
      3、中小学生和其他未成年人基本医疗保险。年度累计分段补偿办法,年内住院医疗费用最高可得到30万元的医疗费用补偿。个人先负担住院起付线,年内第一次800元,第二次700元,第三次600元,第四次及以后500元。具体补偿比例为:
住院费用
(元)
起付线以上-10000 10000-30000 30000-300000
补偿比例 70% 80% 90%

      4、离休干部。住院不设起付线,乙类药品凡自付比例在5%以上的全部是自理5%。
      5、异地就医。凭医生出具的《住院通知单》、身份证复印件、医保卡直接刷卡住院,现场结报。其发生的费用由市医保中心与各县、市医保中心结算,然后再结算给我院。药品目录及补偿标准按各县、市医保规定。
      6、需转外地诊治的病人:经批准转市外,个人先自付5%;未经批准转市外省内及上海定点医院,个人先自付15%;未经批准转市外非省内及上海定点医院,个人先自付25%。
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